出院病人护理记录的范文

出院病人护理记录的范文

姓名：XXX 性别：男 年龄：60岁 入院日期：XXXX年X月XX日 出院日期：XXXX年X月XX日

主要病史：

患者此次住院主要诊断为冠心病，已非全性前壁心肌梗死，合并高血压病。入院时主要症状为心前区疼痛，伴有胸闷、气短等不适感。

护理记录：

1. 入院时情况

患者入院时意识清醒，自主呼吸，血压为140/80 mmHg，心率为75 次/分钟，体温为36.8℃。皮肤黏膜无黄染。心、肺听诊未见异常。

2. 各项检查及危险因素评估

患者住院期间完成了冠脉造影，确认了冠心病的程度及血流动力学改变。同时，进行了血常规、尿常规、肝肾功能等相关检查。患者评估了血脂异常、高血压、吸烟等危险因素，并进行了相关教育。

3. 药物治疗

患者根据医生的嘱咐，按时服用抗血小板药物、硝酸甘油、ACEI/ARB等药物，并进行了药物的剂量调整和疗效观察。

4. 体征监测

住院期间，每日监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。同时对疼痛程度进行评估，并及时记录疼痛缓解情况。

5. 心电监测

患者住院期间进行了不周期性的心电监测，观察心律失常及ST-T改变等情况，并及时记录。

6. 饮食护理

根据患者的营养需求和医嘱，提供低盐、低脂、高蛋白的饮食，并关注患者的饮食情况和食欲变化。

7. 生活方式指导

对于患者的吸烟、饮酒等不良生活习惯，进行了相关健康教育，并给予积极的引导和建议，以帮助患者改善生活方式。

8. 病情观察

患者住院期间，密切观察患者的病情变化，如心肌酶谱的动态变化、心肌功能等，并及时与医生沟通，保持病情的实时了解。

9. 出院指导

在患者即将出院时，向患者及家属进行了相关出院指导，包括药物的正确使用方法、饮食调整、生活方式改善、注意事项等内容，并发放了相关健康教育材料。

10. 出院情况

患者出院时体温正常，血压稳定在正常范围内，心率76 次/分钟。患者自觉症状较入院时明显改善，无胸闷、气短等不适感，活动能力明显提高。

11. 出院医嘱

出院时医生嘱咐患者继续按时服药，根据情况定期前来复诊，注意饮食调理和心理调适，避免劳累和情绪激动。

护士签名：日期：XXXX年X月XX日

以上为患者出院期间的护理记录，记录了患者入院时的情况、各项检查及危险因素评估、药物治疗、体征监测、饮食护理、生活方式指导、病情观察、出院指导及出院情况等内容。通过详细记录，帮助医护人员对患者的护理情况进行全面了解，并为患者的出院提供有针对性的指导和建议。