中风重症的病历范文

病历范文

病历编号：XXXX-XXXXX

患者信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：XX岁

民族：汉族

职业：工人

住址：XX市XX区XX街XX号

联系电话：XXXX-XXXXXXX

主诉：

患者于XX年XX月XX日因突发左侧肢体无力、言语不清就诊于我院急诊科，现转入重症监护室。

现病史：

患者突发左侧肢体无力、言语不清约X小时，无阵发性头痛、呕吐、抽搐等症状。无意识丧失、瞳孔异常。无伴随胸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。无心悸、气促。无尿频、尿急、尿痛。无发热、寒战等症状。

既往史：

患者有高血压病史15年，长期未规则治疗，否认其他重要既往史及外伤史。

家族史：

否认有相关家族史。

体格检查：

患者清醒，表情淡漠，精神状态尚可。神经系统检查：左侧面部、上肢肌力明显下降，足背屈曲力明显减弱。

辅助检查：

1. 头颅CT示：左侧中大脑动脉主干闭塞，左侧半球大面积梗死。

2. 血常规：白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积、红细胞分布宽度、血小板计数、平均血小板体积、血小板压积等指标均在正常范围内。

3. 血生化：肝肾功能、电解质均在正常范围内。

4. 心电图：窦性心律，ST-T改变不明显。

5. 颈动脉超声：双侧颈动脉中等程度狭窄。

初步诊断：

1. 急性脑梗死；

2. 高血压病未控制。

治疗方案：

1. 脑保护治疗：给予抗凝、血管扩张和抗血小板药物治疗；

2. 控制高血压：给予降压药物治疗；

3. 康复训练：早期进行物理治疗、康复训练。

随访计划：

1. 观察神经功能变化；

2. 定期复查头颅CT；

3. 调整治疗方案。

医生签名：XXX

日期：XX年XX月XX日

患者病历范文：

姓名：XX 性别：女 年龄：60岁 地址：XX市XX路XX号

主诉：头痛、右半身无力、言语不清4小时

现病史：

患者于XX年XX月XX日上午9时许突然出现剧烈头痛、右半身无力以及言语不清症状，无明显诱因。患者之前无此类症状，平素健康状况良好。家属立即送患者到我院神经内科急诊就诊。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等基础性疾病史。无手术史或外伤史。过去十年抽烟史，每天吸烟约20支。戒烟时间为1年。

个人史：

饮食习惯良好，无特殊饮食偏好。生活规律，休息充足。无药物过敏史。

家庭史：

患者的父母均无类似病史。家族中无高血压、糖尿病等遗传性疾病。

体格检查：

身高：160cm 体重：65kg 体温：36.5°C 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：148/96mmHg

神经系统检查：

意识：清楚，语言理解困难，表达能力受限。生活自理能力丧失。

头颅：无颅内压增高的体征。

眼球运动：自主活动，无斜视。

病理反射：无阳性。

肌力：右侧半身肌力明显减弱（3级），左侧肢体肌力正常（5级）。

感觉：右侧半身触觉、温度、痛觉对称减弱。

**觉：双侧均消失。

病理征：颅神经检查表明面部神经麻痹（右侧）及声带麻痹。

脑脊液检查未查。

初步诊断：

根据患者突然发病，出现头痛、右半身无力、言语不清，伴有面部神经麻痹（右侧）及声带麻痹等神经系统症状，结合体格检查及神经系统检查所见，初步诊断为大脑中动脉阻塞性脑卒中。

辅助检查：

头颅CT扫描：显示右中大脑动脉阻塞，半球内出血迹象。

治疗计划：

1. 卧床休息，保持室内环境安静；

2. 密切监测血压、心率和呼吸情况；

3. 给予抗凝治疗，以预防血栓再形成；

4. 给予脑卒中急性期护理，包括液体管理、抗感染治疗和营养支持；

5. 麻醉科会诊，考虑行血管内溶栓治疗。

随访计划：

1. 定期观察患者意识状态、神经功能恢复情况；

2. 指导患者及家属进行康复训练，促进患者日常生活能力的恢复；

3. 控制血压、血糖等相关指标；

4. 加强生活习惯调整，戒烟、健康饮食等。

医生签名：XX 日期：XX年XX月XX日