禁食病历怎么写的范文

病历

就诊日期：xxxx年xx月xx日

患者基本信息：

姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁

主诉：

患者表示最近出现持续性的胃痛，并且伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状。

现病史：

患者表示这些症状从半个月前开始，一开始只是偶尔的胃不适，但逐渐加重，并伴随消化不良的症状。最近一周以来，症状更为严重，胃痛经常发作，并伴有呕吐和腹泻。患者在症状出现后曾进行了自我调节，试图通过禁食来缓解症状，但并未获得明显改善。

既往史：

无特殊疾病史，未曾患过类似疾病。

个人史：

患者平时的饮食习惯较杂，偏好辛辣刺激的食物，不注意饮食卫生。

体格检查：

一般情况可，精神状态正常。腹部检查时，压痛明显，肠鸣音亢进。

初步诊断：

禁食病

辅助检查：

1. 食欲不振指数排除其他常见的消化系统疾病，影响食欲的结构性疾病，内分泌障碍等。

2. 腹泻表现清除体内有毒有害垃圾。腹泻导致较大量的质和水分的丧失，引起胃肠道功能紊乱，在这种情况下，会使肠道直肠成分增多，排毒能力也会减弱。

3. 呕吐是细菌、寄生虫等细微生物附着在食物食材上，消化过程中这些微生物被消化液分解，或者是不适应所造成的反应

治疗计划：

1. 针对禁食病的治疗，首先要恢复正常的饮食习惯，逐渐调整饮食结构，避免辛辣、油腻及刺激性食物，采用健康的饮食方式。

2. 忌食易产气及停滞食物，如青椒、洋葱、大葱、大蒜、芥末、咖啡、香蕉、菠萝、葡萄等。

3. 注意休息，避免过度劳累。

4. 规律的生活作息，保持愉快的心情，避免情绪波动。

随访计划：

约定患者在治疗后的一周内复诊，观察症状是否有缓解，并根据患者的反馈进行进一步调整治疗方案。

以上为初步诊断和治疗计划，具体情况还需根据进一步检查结果来综合判断。建议患者严格按照医生的建议进行治疗，并在治疗过程中注意饮食卫生和生活习惯的调整，以促进病情的康复。如有其他疑问或病情变化，请及时与我院联系。

病历

姓名：XX 性别：女 年龄：30岁

主诉：持续禁食不适

现病史：

患者于一周前出现禁食不适症状，主要表现为胃脘不适，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，腹泻等。症状发作后有短暂缓解，但近几天来恶化明显，致使患者无法进食。未经治疗，没有采取任何自行处理措施。

既往史：

患者无胃肠道相关疾病史，无食物过敏史，无手术史。

个人史：

患者平时进食规律良好，饮食习惯正常，无不良嗜好，饮食结构均衡。

家族史：

患者家族无类似疾病史，无传染病史。

体格检查：

患者一般情况可，精神状况尚可。体温36.7℃，心率78次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。腹部平坦，腹壁柔软，无明显压痛，无包块及反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

肝功能检查：ALT、AST、总胆红素、肌酐、尿素氮均正常。

胃镜检查：胃镜示胃壁粘膜光滑，无红斑、糜烂及溃疡形成。

腹部超声：腹部超声示脏器形态、大小正常，无异常回声。

初步诊断：

本例患者存在禁食不适的症状，干扰了正常的饮食摄入，但在体格检查和辅助检查中未发现明显异常。综合分析，初步考虑功能性消化不良，但需进一步检查以排除其他引起禁食症状的潜在病因。

诊疗计划：

1. 进一步详细询问病史，包括发病时间、症状变化、日常饮食习惯等，以确定可能的诱因。

2. 根据患者情况，可适当予以抗恶心、胃肠道保护药物治疗，如多潘立酮。

3. 进行相关检查，包括胃空肠钡餐造影、功能性胃肠道障碍相关指标检测等，以明确诊断和进一步指导治疗。

随访计划：

患者需定期随访，观察症状变化及治疗效果，并根据随访结果调整诊疗方案。

以上为初步诊断及治疗计划，具体的治疗方法需根据进一步检查结果和病情变化进行调整。最终确诊和治疗方案还需结合详细的病史、体格检查以及必要的辅助检查结果进行综合分析。