阑尾炎的病程记录范文

病程记录

姓名：XX 性别：男 年龄：30岁

住院号：XXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日

入院诊断：

1. 急性阑尾炎

2. 高血压

主诉：

患者自始入院前一周左下腹疼痛，逐渐加重，并伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。最近一天因腹痛加剧伴有发热，因此入院治疗。

既往史：

1. 高血压病史，早期诊断，长期口服降压药控制血压水平。

2. 无过敏史。

3. 无手术史。

体格检查：

一般情况良好，清醒，精神可，体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。腹部触诊，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张存在。无其他异常。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞占90%。

2. C反应蛋白：30 mg/L

3. 血生化：空腹血糖、肝功、肾功、电解质正常。

4. 腹部彩超：未见明显阑尾肿大或积液。

诊断：

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性阑尾炎。高血压属于既往病史。

治疗过程：

1. 给予抗生素治疗：静脉滴注头孢曲松钠2g，每日3次；红霉素注射液0.6g，每日2次。

2. 给予止痛治疗：静脉滴注阿托品0.5mg，每6小时1次。

3. 给予液体支持：静脉滴注生理盐水1000ml，每日3次。

4. 严密观察患者的病情变化，监测体温、血压、心率、脉搏等指标。

恢复过程：

患者在入院后经过3天的治疗，症状明显缓解。腹痛明显减轻，恶心、呕吐消失，食欲逐渐恢复。体温正常，脉搏、血压稳定在正常范围。血常规、C反应蛋白等指标也有所好转。

出院计划：

1. 继续静脉滴注抗生素治疗5天。

2. 持续观察患者的病情变化，继续监测体温、血压、心率、脉搏等指标。

3. 配合药物治疗，继续控制高血压。随访时定期测量血压并调整药物剂量。

4. 出院后定期复诊，定期检查血压和相关指标。

总结：

本次患者为急性阑尾炎合并高血压，经过适当的药物治疗和液体支持，患者的病情得到了明显好转。出院后需要继续监测病情并进行药物治疗，遵循医生的建议定期复诊，以维持血压稳定。

阑尾炎病程记录

患者：姓名 性别 年龄

就诊日期： 年 月 日

主诉：腹痛，发热，恶心呕吐

现病史：患者于X月X日开始出现腹痛不适，伴有发热、恶心呕吐等症状。起初腹痛为间歇性，但逐渐加重，并且局限于右下腹。患者胃口欠佳，食欲减退；体温持续在38℃上下，伴有头晕乏力等不适感受。

既往史：患者无过敏史，无手术史，无长期用药史，无其他重要疾病史。

检查结果：入院时，生命体征为：体温 38.5℃，脉搏 90次/分钟，呼吸 20次/分钟，血压 120/80mmHg。腹部触诊可见右下腹压痛明显，反跳痛阳性。血液常规检查显示白细胞计数为14.0×10^9/L，中性粒细胞比例升高。

初步诊断：急性阑尾炎

治疗过程：

1. 给予液体支持治疗：在收入院后，患者予以补液，经静脉滴注生理盐水1000ml，保持入量出量平衡，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

2. 使用抗生素治疗：根据药敏结果，选用合适的抗生素，静脉滴注抗生素10日。

3. 给予镇痛治疗：根据患者疼痛程度，采用口服或静脉注射镇痛药物，控制疼痛感。

4. 手术治疗：由于患者腹痛持续加重，且体温持续升高，疼痛难以控制，且化验结果提示白细胞计数升高，中性粒细胞升高，故决定采用腹腔镜手术进行阑尾切除。

术后恢复情况：手术顺利完成，术后患者恢复良好，术后第二天开始排气，第三天进食。住院期间，患者注意饮食调理，术后10天拆线，术后恢复良好，无血尿血便、胸痛发热等不良反应。

出院时病情：患者体温恢复正常，腹痛明显减轻，精神状态良好。出院时予药物口服，叮嘱患者注意休息，避免剧烈运动和饮食刺激，遵医嘱定期复查。

随访情况：出院后定期随访，术后1个月复查腹部B超，术后3个月复查血常规，随访期间未发现异常情况。

以上记录为阑尾炎患者的病程记录，仅供参考。请患者及时就医并接受专业的诊疗。