抽搐的病历书写范文

抽搐的病历书写范文一

患者主诉：患者因身体抽搐前来就诊。

现病史：患者于XX年X月X日开始出现身体抽搐症状，发作时表现为四肢强直、肌肉抽动、口角歪斜等症状，每次持续约1-2分钟，发作间歇期无异常。频繁发作导致日常生活受到一定的影响，故前来就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者平时作息规律，饮食习惯尚可，无药物过敏史。

家族史：患者父母均无抽搐或神经系统疾病史。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，意识清晰，表情安详，行走稳健。

神经系统：生理反射正常，颈部僵直，四肢肌张力增高，肌肉抽搐明显。

其他系统检查：无异常发现。

辅助检查：

1. 脑电图（EEG）：显示强直-阵挛性发作，中度异常脑电图高电压慢波活动。

2. 头颅核磁共振成像（MRI）：未见明显异常发现。

3. 血液检查：血常规，电解质，肝功能，肾功能等检查结果均正常。

初步诊断：本例患者符合癫痫性发作的临床表现，需进一步明确发作类型和病因。

治疗计划：

1. 给予抗癫痫药物控制癫痫发作，如卡马西平口服每日50mg。

2. 密切观察病情变化，并记录发作的频率、持续时间、发作特点等。

3. 定期随访复查脑电图和做头颅核磁共振成像，以评估病情变化和依从性，并根据检查结果调整治疗计划。

注意事项：

1. 避免精神刺激和情绪激动，保持良好的心态。

2. 合理安排作息时间，保证充足的睡眠。

3. 避免过度疲劳，合理分配工作和休息时间。

4. 注意药物的副作用和相互作用，及时就诊咨询医生。

总结：本例患者为癫痫性发作，需进一步明确类型和病因，并给予抗癫痫药物治疗。同时，患者需注意生活上的调整和药物的合理使用，定期随访观察病情变化。

抽搐的病历书写范文二

病历书写范本

姓名：张三                性别：男                年龄：35岁

主诉：

患者自述：持续出现抽搐症状。

现病史：

患者于1周前开始出现抽搐症状，频率较高，每天发作多次，每次持续数秒至数分钟不等，没有特定的时间规律。除此之外无其他不适症状。就诊前未使用任何药物进行治疗。

既往史：

无重大疾病史，无手术史。

家族史：

父亲患有高血压。

个人史：

日常生活饮食作息均规律。

体格检查：

一般情况：患者意识清醒，神志正常，无明显疼痛。

神经系统：脑神经检查正常，没有明显的感觉或运动障碍。无颈项强直，无明显肢体抽搐。

心肺听诊：心肺听诊无异常。

辅助检查：

1. 头颅CT：未见明显异常。

2. 脑电图（EEG）：异常，表现为弥漫性不对称性高幅度慢波和尖-慢复合波。

3. 血液常规检查：无明显异常。

4. 血生化检查：无明显异常。

初步诊断：

患者初步诊断为癫痫，需要进一步详细的检查及治疗。

治疗计划：

1. 继续观察病情变化。

2. 建议患者进行脑电图24小时动态监测，以明确癫痫的类型及频率。

3. 合理护理，保持室内环境安静、温暖。

4. 建议患者暂时避免高风险活动，如驾驶车辆等。

随访计划：

患者需定期随访，观察抽搐症状的变化及可能出现的其他并发症。根据动态监测结果，结合患者病情调整治疗方案。

以上为对本患者的初步评估和治疗计划，具体方案需根据患者的进一步检查结果及病情调整。患者应遵医嘱进行治疗，并按时复诊以便及时掌握病情进展。