早孕的住院病历范文

早孕的住院病历范文

姓名：李华  年龄：25岁  性别：女  就诊日期：2019年1月15日

主诉：早孕出血1天

现病史：患者于1月14日上午开始出血，量约为每天约20ml，呈鲜红色，无明显腹痛，伴有轻微腰骶部疼痛，排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等不适症状。此前，患者于1月2日确认怀孕，计算孕周约为8周。

既往史：既往体健，无传染病史、手术史及输血史，无药物过敏史。

个人史：平素生活规律，无烟酒、药物及毒物的使用史。

家族史：无遗传性疾病史。

体格检查：

一般情况：患者意识清楚，活动自如，神色苍白。

皮肤黏膜：皮肤无明显皮疹、淤血或皮肤黏膜出血现象。

全身淋巴结：无肿大。

心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，肺无干湿啰音。

腹部检查：腹壁轻度膨隆，无压痛，肝、脾、肾脏未及明显肿大。

辅助检查：

1. B型超声：子宫内见囊胚，大小约为2.8cm，胎心活跃，无明显异常。

2. 血常规：血红蛋白92g/L，白细胞计数7.6×109/L，血小板计数180×109/L，其他指标正常。

3. 凝血功能：凝血酶原时间正常，血小板功能正常。

初步诊断：早孕（约8周）合并轻度出血

治疗方案：

1. 多次静脉输液，每日保持充足的水分摄入。

2. 卧床休息，避免剧烈活动和性生活。

3. 给予孕酮口服药物，每日2次，剂量为200mg。

4. 观察出血情况，如出血加重或伴有明显腹痛，需及时就诊。

随访计划：

患者需定期复查B型超声，监测胎儿发育情况和出血情况。如有异常情况，请及时就诊。

注意事项：

1. 避免疲劳和剧烈运动。

2. 饮食均衡，避免辛辣刺激食物。

3. 定期复查B型超声，时刻关注胎儿发育情况和出血情况。

以上为初步病史和初步诊断，具体治疗方案和随访计划需根据患者实际情况进行调整和补充。请患者及时就诊，并在医生指导下进行治疗。