哮喘患者的门诊病历范文

哮喘患者的门诊病历范文一

患者信息：

姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

住院号：2022222

主诉：

咳嗽、气短、胸闷3个月。

现病史：

患者自3个月前开始出现间歇性咳嗽、气短、胸闷症状，逐渐加重。偶尔有喘鸣音。无明显诱因，持续时间不一，从数分钟到数小时。症状加重时，有时需用力呼吸，呈现哮鸣音，严重影响生活质量。近2周尤为明显，每日症状至少发作3次。无发热、咳痰等症状。

既往史：

患者既往体健，无重大手术史、外伤史、输血史。无慢性疾病史，无家族遗传病史。

个人史：

该患者长期从事装修行业，接触到大量的粉尘、化学制品等有害物质。

体格检查：

患者一般情况可，面色欠佳。呼吸频率28次/分钟，心率90次/分钟，体温36.8℃。双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干湿啰音，肺底部可闻及哮鸣音。心脏听诊无异常。

辅助检查：

1. 血常规检查：

白细胞计数正常，淋巴细胞计数稍偏低，血红蛋白和血小板计数正常。

2. 肺功能检查：

肺活量(Vital Capacity, VC) 为80%预计值，一秒钟用力呼气容积(Forced Expiratory Volume in 1 second, FEV1)为70%预计值，FEV1/VC比值为0.6。

3. 胸部X线片：

左右肺纹展布可，双肺血管走行正常，未见明显实变影。

初步诊断：

根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为持续性哮喘。

治疗计划：

1. 患者需避免接触粉尘、化学物质等刺激性物质，如可能的话，调整工作环境。

2. 使用博利康尼吸入剂，每日2次，每次2喷，教会患者正确使用方法。

3. 症状加重时，使用沙丁胺醇吸入剂缓解哮喘发作，每次1喷，每6小时1次。

4. 若症状无改善，需进一步评估和调整治疗方案。

随访计划：

1. 随访患者每周一次，观察症状变化，评估治疗效果。

2. 1个月后进行肺功能检查，评估患者的肺功能情况。

3. 根据随访结果和肺功能检查，调整治疗方案。

备注：

1. 提醒患者定期复诊，遵守医嘱，按时使用药物。

2. 告知患者正确使用吸入剂的方法，并注意吸入时的姿势。

3. 转诊至呼吸科进一步评估治疗，如病情需要。

4. 结合患者职业暴露史，建议患者进行过敏原检查，以确定过敏原。

哮喘患者的门诊病历范文二

患者基本信息：

姓名：李明   性别：男   年龄：40岁   职业：教师

主诉：反复发作咳嗽、气短、胸闷、呼吸困难

现病史：

李先生是一名40岁的教师，在过去一年中反复出现咳嗽、气短、胸闷、呼吸困难的症状，尤其在夜间和清晨更为明显。症状发作时，常伴有 wheezing 声音和胸闷感，并且需要使用急救药物或雾化吸入器进行缓解。经常因为症状影响到睡眠质量和日常工作生活。患者有家族史中有哮喘。

既往史：

患者无手术史，没有其他慢性疾病的病史。

体格检查：

患者体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。双肺呼吸音粗糙，可闻及双肺散在性哮鸣音，气管居中，没有胸骨沟扩张。心脏听诊正常，无心音增强或杂音。

实验室检查：

患者肺功能检查显示：FEV1为50%（预测值），FEV1/FVC比值为0.65，存在可逆性气流受限。

诊断：

根据患者的病史、症状和体格检查结果，结合肺功能检查，可疑为哮喘。

治疗：

根据患者的病情和病史，建议采取综合治疗措施。具体治疗方案如下：

1.药物治疗：

根据患者的病情，建议使用长效支气管舒张剂（例如沙美特罗替卡松）、短效支气管舒张剂（例如沙丁胺醇）和可控释支气管舒张剂（例如舒利迭）进行药物治疗。患者需要用雾化器每天使用短效支气管舒张剂两次，以缓解急性发作。同时，建议患者根据医生的指导每日口服长效支气管舒张剂和可控释支气管舒张剂，以维持症状的控制。

2.避免触发因素：

哮喘患者需要避免触发因素，如烟草烟雾、粉尘、花粉、宠物过敏原等。患者应尽量避免与这些物质接触，保持室内空气清新。

3.生活调整：

呼吸训练和体育锻炼是改善哮喘症状的重要措施。患者可以根据医生的指导进行适度的体育锻炼，增强肺功能，提高身体免疫力。

4.定期随访：

患者需要定期回诊，根据病情的变化调整治疗方案。同时，医生会定期监测患者的肺功能，以评估疾病的控制程度。

预后与随访：

哮喘是一种慢性疾病，需要长期控制治疗。患者应积极配合医生的治疗方案，并定期回诊进行评估和调整治疗。通过科学合理的治疗，患者的症状可得到一定程度的缓解，提高生活质量，减少急性发作的次数和严重程度。但需注意，哮喘是一种可复发的疾病，患者需要终身维持治疗，定期随访以保持病情的稳定。