小肠疝的病历范文

病历

姓名：李某 性别：男 年龄：60岁 就诊日期：xxxx年xx月xx日

主诉：右下腹疼痛、腹胀不适1天。

现病史：患者于1天前出现右下腹疼痛、腹胀不适，疼痛为隐痛性质，无加重因素，但腹胀感逐渐增强。伴有恶心、呕吐、食欲不振，排尿及排便无异常。未曾出现类似病情。就诊当日，疼痛加重，无法缓解，患者前来就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病、肝病史及其他重要疾病史。

个人史：患者无吸烟及饮酒史。

家族史：患者父亲患有高血压病，母亲健在。

体格检查：患者精神状态好，一般情况可。查体时，患者腹腔无畸形，皮肤无黄疸，心肺听诊无异常。触诊腹部，右下腹腹肌紧张度明显增强，有明显压痛，跳痛阳性，右下腹肌肉阻力增加。于右下腹可触及一质地硬实，大小约4*5cm的包块。肠鸣音正常。

初步诊断：小肠疝。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数正常；

2. 腹部B超：右下腹部可见一肠曲偏移，提示小肠疝的可能性；

3. CT扫描：待行，以进一步明确诊断。

治疗方案：

1. 卧床休息，禁食禁水；

2. 引流：胃减压，24小时进行持续引流；

3. 治疗疼痛：静脉给予镇痛药物；

4. 液体补充：输注静脉补液，保持水电解质平衡；

5. 手术干预：考虑行紧急手术治疗，以解除肠曲的压迫。

随访计划：

1. 观察病情变化，定期检测血常规、C反应蛋白等指标；

2. 根据CT检查结果，进一步确定手术计划并进行手术治疗；

3. 术后密切观察，避免并发症发生，如小肠梗阻等。

以上病历为模拟范文，实际病历应根据病人具体情况进行修改。

病历

姓名：李明 性别：男 年龄：45岁 就诊时间：2022年7月1日

主诉：右下腹疼痛1个月。

现病史：患者于1个月前出现右下腹疼痛，初起时疼痛间歇出现，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，并逐渐持续性加重。伴随疼痛还有恶心、呕吐、食欲不振等症状，体重减轻明显。患者曾到当地医院就诊，行B超检查，提示小肠扭转的可能性，但无明确诊断。

既往史：患者无特殊过敏史、手术史，无高血压、糖尿病等慢性疾病。

家族史：患者父亲有胆囊结石病史，无其他明显家族病史。

个人史：患者既往未吸烟，饮酒仅社交场合偶尔饮用，饮食习惯良好，作息规律。

体格检查：

患者一般情况可，神志清楚。体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

腹部检查：腹壁柔软，无压痛，肠鸣音正常，右下腹压痛明显，有明显反跳痛，叩诊呈钢饼音，腹部触诊肝脏无肿大，脾脏难触及，无明显包块。

初步诊断：小肠疝

处理意见：

1. 行进一步检查：建议患者进行腹部CT检查，以确定小肠疝的诊断及类型。

2. 确定治疗方案：根据腹部CT结果，结合患者具体情况，确定是否需要手术治疗。

3. 心理支持：对患者进行心理疏导，减轻焦虑和恐惧感。

4. 饮食调理：建议患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻食物和刺激性食物，如辣椒、酒精等。

5. 疼痛控制：根据患者疼痛程度，给予适当的止痛药物缓解症状。

随访计划：

患者预约CT检查后，约定随访时间并告知注意事项。如确诊小肠疝，会进一步安排手术治疗，并在术前进行详细的术前准备。术后随访并进行康复指导，提醒患者遵循医嘱，避免剧烈运动和提重物，注意饮食调理，及时就医如有异常症状出现。

备注：根据患者症状和体格检查，初步诊断为小肠疝。但正式诊断需结合腹部CT及进一步检查结果。