中医腹痛的病历范文

病历范文

姓名：李小明 性别：男 年龄：30岁 就诊时间：2020年6月1日

主诉：腹痛持续数日，无法进食。

现病史：患者于3天前开始出现腹痛症状，疼痛部位位于脐周，性质为阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。患者表示腹痛时会有些暂时性缓解，但并无明显的诱因和加重因素。除腹痛外，患者并无其他不适感。患者没有发热、腹泻或便血等症状。过去没有类似症状，没有慢性病史。

既往史：既往体健，没有手术或外伤史。

个人史：日常饮食规律，饮食习惯以清淡为主，无长期大量饮酒或吸烟史。工作压力较大，睡眠时间较短。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清醒，面色正常，体温36.8°C，心率78次/分钟，呼吸平稳。腹部检查发现压痛点位于右下腹部，肌紧张明显，无反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查：患者进行了血常规、腹部彩超和盆腔CT检查。血常规显示白细胞计数正常、B超和CT未发现明显异常。

初步诊断：急性腹痛 中医诊断：痞满腹痛

治疗建议：结合患者的病史和体格检查结果，初步诊断为急性腹痛，中医诊断为痞满腹痛。建议患者休息，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，多饮温水，注意保持大便通畅。同时，可配合中药治疗，如丹参、薄荷、香附等，用药的具体剂量和方案可根据病情实际情况和医生的建议定制。

随访计划：患者预约随访时间为1周后，若症状没有明显改善，建议进一步检查以明确诊断。如症状加重或出现其他不适，建议及时就医。

病历

患者信息：

姓名：张三 性别：男 年龄：35岁 职业：会计师

主诉：

腹痛，已持续3天，伴有恶心、呕吐，食欲不振。

现病史：

患者自述腹痛起于三天前，呈间断性阵发性疼痛，疼痛部位为脐周，疼痛程度为中等，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物，约1-2次/天，呕吐后稍有缓解。患者食欲减退，不敢多食，精神疲倦，面色稍显苍白，小便正常，大便正常，无发热。

既往史：

患者无特殊过敏史，无手术史，无慢性病史。

个人史：

患者平时作息规律，饮食习惯一般，无大量饮酒史，无吸烟史。

家族史：

无特殊遗传病史。

体格检查：

一般状况良好，神志清楚，面色稍显苍白，体温36.5℃，心率86次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。脉搏细弱，腹部平坦，轻压下腹疼痛明显，肌紧张无明显压痛，肠鸣音正常。

初步诊断：

中医辨证分析：本例属胃寒脾虚型腹痛。

中医治疗计划：

1. 调整膳食：忌寒凉生冷之食，宜温热易消化之食物，如煮粥、稀饭、小米粥等。

2. 中药治疗：方药为柴胡疏肝汤加减，具有调气行滞、舒肝疏胃的作用。

主方：柴胡 6克，白芍 6克，柴胡 6克，山楂 10克，甘草 3克，陈皮 5克，枳实 6克，生姜 3片，大枣 4枚。

辅方：益气生津片，每日2次，每次2片，口服。

3. 防治感染：注意个人卫生，避免受凉。

随访计划：

患者需每周随访一次，观察症状变化，根据病情调整方药剂量。

注意事项：

1. 避免饮食过量与暴饮暴食。

2. 忌寒凉食物，如生冷饮料、冰品等。

3. 保持良好的生活习惯，有规律地作息，不熬夜。

4. 避免过度劳累。

鉴于患者病情较轻，给予中医治疗，患者需密切观察症状变化，随时与医生保持联系。如出现病情加重或出现新的不适症状，应及时就诊。