肾炎的病例书写范文

病例：肾炎

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

主诉：尿液发黄，伴有腰痛和尿频

现病史：

患者张某，男性，45岁，主诉尿液发黄，伴有腰痛和尿频，发病已两天。患者平时身体状况良好，无胃肠道不适、发热或其他明显症状，除在发病前一周有过轻微的感冒症状外，无其他特殊情况。家族史无明显遗传背景。

既往史：

患者无明显既往疾病史，无手术史和药物过敏史。

个人史：

患者平时饮食营养均衡，作息规律，无熬夜史，无不良嗜好。无接触有害物质的工作环境，无接触有害化学物品的爱好。

体格检查：

患者面色正常，精神状态良好，可与人正常交流。体温36.5℃，脉搏76次/分钟，血压120/80mmHg。体格检查发现双肾区无压痛、叩痛或触痛，腰部无异常异常发现。

实验室检查：

尿常规：蛋白阳性（+++），红细胞10个/HPF，白细胞15个/HPF，尿比重1.020。

血常规：白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数4.5×10^12/L。

肾功能：血尿素氮（BUN）7.8 mmol/L，肌酐106.5 umol/L。

诊断：

根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，结合尿常规结果和肾功能指标，诊断为急性肾炎。

治疗方案：

根据患者的年龄、病情轻微和无明显并发症的情况，采取下列治疗方案：

1. 给予患者充足的休息，保持良好的饮食习惯，限制盐和蛋白质的摄入。

2. 给予患者充足的水分，促进尿液排出。

3. 根据患者的实验室检查结果，给予适当的药物治疗，如抗生素和利尿剂。

4. 定期复查尿常规和肾功能，以评估治疗效果。

预后：

急性肾炎大部分患者预后良好，经过适当治疗，症状可以得到缓解，肾功能逐渐恢复正常。但对于部分患者，尤其是合并有其他疾病或并发症的患者，预后可能较差，需要长期的治疗和管理。

以上信息仅供参考，具体治疗方案需结合患者个体情况和医生的指导进行制定。

病例书写范文如下：

病历号：

病人基本信息:

姓名：

年龄：

性别：

住院号：

主诉：

病人因（主诉原因）前来就诊，主要症状是（主要症状）。

现病史：

病人（描述患者目前的症状和体征，包括疼痛的部位、性质、时长，尿量及质量的改变，有无全身不适等）。

既往史：

病人有无（重要的疾病、手术、外伤、过敏史），治疗情况如何？

家族史：

病人有无与该病有关的家族史。

个人史：

病人有无嗜好（如吸烟、饮酒或药物）、职业、居住环境等的不良因素。

体格检查：

一般情况：患者精神状态自主，面色欠佳，有感染的体征。

血压：上臂 血压 XXX mmHg / XX mmHg。

心率： XXX 次/分钟。

体温： XXX ℃。

呼吸： XXX 次/分钟。

皮肤：无皮疹、红斑、水肿等。

眼：结膜无充血，巩膜无黄染。

口腔：无颌、牙龈充血。

心跳：听诊心尖搏动位。

肺：双肺呼吸音粗，无啰音，无闻及叩击痛。

腹部：无压痛，无肝脾肿大。

下肢：无水肿，踝部无静脉曲张。

辅助检查：

尿常规：蛋白（阴性/阳性）；红细胞（阴性/阳性）；白细胞（阴性/阳性）。

尿液培养和药敏：结果待出。

血常规：白细胞计数 XXX /μL，中性粒细胞 XXX %，淋巴细胞 XXX %，血红蛋白 XXX g/dL，血小板计数 XXX /μL。

生化检查：血尿素氮 XXX mmol/L，血肌酐 XXX umol/L，血清丙氨酸氨基转移酶（AST） XXX U/L，血清丙酮酸脱氢酶（ALT) XXX U/L。

影像学：待行肾脏超声或CT检查。

诊断：

根据临床表现及相关检查结果，诊断为（填写具体的诊断，如急性肾炎）。

治疗：

治疗包括（具体治疗措施，如使用抗生素和解热药物，保持水电解质平衡等），细化治疗过程。

预后及随访：

根据该疾病的预后情况，进行适当的预测，并说明需要进行哪些随访措施。

注意事项：

对患者的家庭、环境等方面的问题进行说明，并提出相应的建议。

以上病历仅供参考，实际应根据具体病例情况进行填写。