急性腰扭伤的病历范文

急性腰扭伤的病历范文一

就诊日期：xxxx年xx月xx日

患者基本信息：

患者姓名：XXX 性别：男 年龄：XXX岁

联系电话：XXXXXXXX

主诉：急性腰扭伤

现病史：

患者于xx日下午xx时，在家中工作时不慎扭伤腰部，引起剧烈疼痛，随即出现腰部肌肉紧张和活动受限，并伴有明显肿胀与淤血。患者于当晚前往我院急诊科就诊，经过初步检查后转至骨科门诊治疗。

既往史：

患者无过敏史、无手术史。患者因近期腰部无其他特殊情况，故无相关既往史。

个人史：

患者平素身体较为健康，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：

患者无家族性疾病史。

体格检查：

一般情况：精神状况可，体力适中，睡眠良好。

皮肤黏膜：皮肤光滑，无明显黄染，无皮疹、溃疡等。

腹部：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾未及，无移动性浊音。

脊柱：腰椎生理弯曲，无明显变形，触诊无明显局部压痛。

神经系统：自主活动自如，神志清晰，肢体力量正常，肌力检查未见明显异常。

初步诊断：急性腰扭伤

辅助检查：

X线检查：腰椎正位片显示腰椎结构基本正常，未见明显骨折、脱位等异常表现。

MRI检查：患者因个人原因暂未进行MRI检查，若疼痛持续，在后续治疗中可酌情考虑进一步检查。

治疗经过：

1. 休息：建议患者适度休息，避免剧烈运动，减轻对腰部的负荷。

2. 冷敷：患者初诊后，采用冷敷治疗，每天3-4次，每次20分钟，重要是缓解疼痛、减轻炎性反应。

3. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物，如布洛芬等；可酌情给予镇痛止痛药物。

4. 物理治疗：电疗、理疗等物理治疗方法，以加速康复为目的。

预后评估：

急性腰扭伤一般预后较好，根据目前的病情和治疗效果，预计经过一段时间的康复治疗，患者的症状将会得到缓解并逐渐好转。

随访计划：

患者需每周复诊一次，观察症状的变化和治疗效果，并根据具体情况调整治疗方案。

备注：

以上诊断及治疗方案仅供参考，请在医生指导下进行治疗。如果症状加重或出现其他不适，请及时就医并告知医生。

急性腰扭伤的病历范文二

患者信息：

姓名：李先生

性别：男

年龄：45岁

主诉：急性腰扭伤

现病史：

李先生于一周前在家中扭伤了腰部，导致剧烈的腰痛。当时他突然转身扭动腰部时感到剧烈的疼痛，并出现了明显的肌肉紧张和痉挛。他立即冷敷了患部，并服用了一些止痛药，但疼痛并没有缓解。随后，他开始感到腰部僵硬，行动不便。他决定就诊于我院。

既往史：

无。

个人史：

李先生长期在办公室工作，缺乏体育锻炼，平时活动较少。

体格检查：

体温：37℃

血压：120/80 mmHg

脉搏：80次/分钟

呼吸：正常

一般情况良好，精神状态良好。

查体：

腰椎活动受限，负重试验阳性，叩击痛明显。

初步诊断：

急性腰扭伤

辅助检查：

X光检查显示腰椎未见明显骨折或脱位。腰椎MRI显示软组织肌肉拉伤，椎间盘略有膨出。

治疗方案：

1. 安排卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。

2. 使用镇痛药物，如非处方类止痛药，缓解患者的疼痛。

3. 冷敷患部，减轻肌肉痉挛和炎症。

4. 进行物理治疗，如热敷、理疗、按摩等，促进血液循环和恢复。

5. 配合药物治疗，如肌松药物，缓解肌肉紧张。

6. 患者需遵守医生的康复锻炼计划，逐渐恢复正常腰部功能。

随访计划：

患者需定期复诊，根据病情进行治疗调整。建议患者在疼痛缓解后开始逐渐复原性运动，注意腰部保护，避免再次受伤。如出现新的症状或病情恶化，及时就医。

以上为急性腰扭伤的病历范文，仅供参考。请谨记，病历应在医生指导下完成，并根据具体情况进行调整。