中医的完整病历范文

患者姓名：张三 性别：女 年龄：30岁

时间：20XX年XX月XX日

主诉：右侧下肢肌肉酸痛、无力、肿胀2周，行走困难。

现病史：患者2周前无明显原因出现右侧下肢肌肉酸痛、无力、肿胀，行走困难，就诊于当地医院，经过CT检查，诊断为右侧股骨头缺血性坏死。治疗后病情稍有缓解，但仍有疼痛，难以行走。近日来疼痛加重，右侧下肢活动受限。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病和手术史。

个人史：平素作息规律，饮食清淡，无过度运动史，无药物过敏史。

月经史：初潮年龄14岁，规律，量少，无痛经，末次月经近半年。

体格检查：神志清醒、机体内外无黄染，神经系统未见明显异常，右侧下肢肌肉消瘦，触摸呈硬结。

辨证分析：本病属于“痹疾”范畴。本病初起为湿热侵袭肌肉经脉，导致气血运行不畅，阴阳失调，因而出现了肌肉酸痛、无力、肿胀的症状。经过长期疾病侵袭，机体阴阳失和，导致股骨头缺血性坏死。缺血坏死导致肌肉消瘦。月经失调与本病多属阴虚证。因此，治疗原则为清热祛湿，活血化瘀，益气养阴。

中医诊断：湿热痹症，股骨头缺血性坏死，阴虚血燥。

治疗方案：加减热毒攻关汤合逍遥散。

方药组成：

柴胡6克，黄柏6克，黄芪15克，川芎9克，苍术9克，独活6克

逍遥散（后方）：细辛2克，桂枝6克，白芍9克，白术9克，茯苓12克，甘草6克，生姜3克

服用方法：以上药煎汤一次，分两次服用。加逍遥散于煎药后，分两次喝服。

饮食保健：多食用富含蛋白质、维生素C和钙的食物，如鱼、鸡蛋、黄豆、芝麻、海带等。忌食辛辣、油腻、生冷食物，同时要养成规律的作息习惯。

随访观察：随访观察病情变化，定期复查CT，注意局部温度，观察药物不良反应。调整方剂加减。

作为一名中医，病历是我们日常工作中非常重要的一个环节。合理的病历记录可以帮助我们更准确地确定病情，制定个性化的治疗方案，因此编写一份完整的中医病历显得尤为重要。以下是一份完整的中医病历范文。

患者基本信息：

姓名：张先生 性别：男 年龄：56岁

主诉：

患者主诉左侧腰部疼痛，在劳动或运动后明显加剧，自行口服止痛药后效果不佳。

病史：

患者没有明显的过敏史，平素体质较好，无久病史。左侧腰部疼痛症状持续3个月，曾在当地社区医院进行了常规检查，包括血常规、肝功能、甲状腺功能等，均未见明显异常。曾口服一种止疼药物，但效果不佳。患者无明显疼痛加重的诱因。

辅助检查：

核磁共振（MRI）：左肾上腺囊肿体积3cm×2cm，左肾管梗阻，左肾上盏积水。

中医诊断：

肾上腺囊肿所致的肾郁气滞、痰瘀内结。

治疗方案：

1. 调理肝肾气血，舒筋活血，消痰散结。

2. 配合针刺、拔罐等外治。

方剂组成：

吴茱萸汤合瘀血通脉汤，加减。

处方：

吴茱萸木香汤加减：吴茱萸6g，木香4g，丹参10g，三棱15g，天花粉12g，赤芍9g，青皮7g，甘草3g。水煎服，一天两次。

治疗过程及效果：

患者服用了吴茱萸木香汤片1周，每天两次。同时结合针刺、拔罐等外治疗法进行治疗。治疗后患者疼痛症状有所缓解，腰部肌肉松弛明显，睡眠质量也有所提高。治疗结束后患者进行了复查，MRI显示肾上腺囊肿缩小，左肾管梗阻解除，左肾上盏积水明显减轻。

以上就是一份完整的中医病历范文。对于中医来说，病历记录内容的准确性和详细度是非常重要的，只有通过详细记载患者的病情和治疗过程，才能更好地促进治疗效果的提高，让患者早日康复。