肺炎的病历书写范文

肺炎的病历书写范文一

病历 ID：PY20201234-001

就诊日期：2020年12月1日

就诊科室：呼吸内科

主诉：咳嗽、发热、胸闷、乏力

现病史：患者，男性，65岁，因咳嗽、发热、胸闷、乏力等症状来诊。患者病情起病于7天前，起初有咳嗽、咳痰，痰为白色粘稠，无明显特殊味道，后渐加重，同时伴有低热，体温大多在37.5℃左右。患者感觉乏力，行动不便，胸闷时发生，但无明显胸痛。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史，无手术史。年前有轻度急性呼吸道感染病史，经常有鼻塞、流涕等症状。

个人史：患者平时作息规律，饮食有节制，无特殊嗜好，无吸烟、饮酒等不良习惯。

家族史：患者父母亲均无呼吸系统相关疾病。

婚育史：已婚，生育一子一女。

体格检查：患者体温37.8℃，呼吸频率20次/分，心率80次/分，血压120/80 mmHg，体重70kg，身高170cm。一般情况可，神志清楚，呼吸困难，但无明显呼吸困难征象，心肺听诊无异常，肺部闻及湿啰音。

初步诊断：根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步诊断为新冠病毒肺炎。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，中性粒细胞计数5.5×10^9/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数180×10^9/L，未见明显异常。

2. 胸部CT扫描：肺部可见多发斑片状密度增高影，提示双肺炎症。

3. SARS-CoV-2核酸检测：阳性。

4. 心电图：未见异常。

治疗计划：

1. 综合治疗：给予休息，保持充足饮食和水分摄入，必要时补充氧气。

2. 抗病毒治疗：给予抗病毒药物如利巴韦林等。

3. 对症支持治疗：给予退热药物、辅助呼吸和症状缓解治疗，如氨茶碱等。

4. 必要时给予糖皮质激素治疗：根据患者病情进展评估，考虑给予激素治疗。

5. 加强隔离措施：患者需要严格按照医生指示进行居家隔离观察，并积极配合防控部门的要求，如做好个人防护等。

随诊计划：患者需居家隔离观察，每日测量体温，并及时向医生报告病情变化。如症状加重或出现其他不适，应及时就医。

备注：补充患者家属联系电话，紧急情况请及时联系。

肺炎的病历书写范文二

患者信息：

姓名：张三    性别：男    年龄：40岁

住院号：20200101    入院日期：2020年1月1日

病史：

患者自述发热、咳嗽、乏力等症状已有5天，病情逐渐加重，到本院就诊。患者没有明显的流感病毒接触史和旅行史。患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期未进行规范治疗。体格检查发现患者呼吸困难，肺部闻及湿性啰音，心率100次/分钟，血压140/90 mmHg。

实验室检查：

· 血常规：白细胞计数18×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%

· C-反应蛋白（CRP）：20 mg/L

· 肺部CT：双肺散在出现斑片状影像

初步诊断：

根据患者的临床表现、实验室检查和肺部CT结果，初步诊断为病毒性肺炎。排除了其他肺部感染的可能性。

治疗：

医院立即给予患者氧气吸入，支持性治疗。以改善患者的呼吸困难。同时给予抗病毒药物和广谱抗生素，预防继发感染。

随访观察：

患者入院后，定期进行体温、血氧饱和度监测，呼吸道分泌物培养和病原学检查。观察患者的病情变化，并及时调整治疗方案。

医嘱：

1. 继续给予氧气吸入，保持饱和度＞95%

2. 继续使用抗病毒药物，包括利巴韦林和奥司他韦等

3. 继续使用广谱抗生素，包括头孢他啶、氟苯尼考等药物

4. 监测血压、心率、呼吸频率等体征，及时调整治疗方案

5. 给予患者充分的休息，饮食要清淡易消化，多饮水

6. 加强隔离措施，保持患者环境清洁，避免交叉感染

出院评估：

根据患者的临床症状改善、体温恢复正常、肺部CT影像改善等指标，判断患者病情已明显好转，可以安全出院。出院后患者需要定期随访，复查肺部CT和血常规，以确保病情稳定。建议患者在家休息，继续按照医生嘱咐的药物使用和生活调整措施。