外科完整的病历范文

【病历】

患者信息：

姓名：李华 性别：男 年龄：42岁

初诊日期：2022年3月15日

主诉：

患者主诉右膝关节疼痛、肿胀，活动受限一个月。

现病史：

患者于一个月前开始感到右膝关节疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有肿胀和活动受限。未接受任何治疗。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

家族史：

患者无家族中有类似疾病的成员。

体格检查：

患者一般情况良好，意识清楚。右膝关节红、肿，压痛明显，活动度受限。

辅助检查：

1. X射线检查：右膝关节X射线片示关节腔变窄，骨质疏松。

2. MRI检查：右膝关节MRI显示关节软骨损伤。

初步诊断：

右膝关节软骨损伤。

治疗计划：

1. 给予患者非麻醉关节镜手术治疗，清理关节内异物，修复软骨损伤。

2. 术后给予患者抗感染治疗，包括抗生素和消炎药物。

3. 给予患者关节保护及康复治疗，包括热敷、功能锻炼和物理治疗。

随访计划：

1. 术后2周复诊，观察伤口愈合情况和疼痛程度。

2. 术后4周复诊，评估关节功能恢复情况。

3. 术后8周复诊，进一步评估关节功能和活动度。

注意事项：

1. 术后需减轻体力劳动，避免运动和受伤。

2. 遵守医生嘱咐的饮食和用药规定。

3. 定期复诊，及时报告异常情况。

以上为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案和随访计划会根据手术过程中的详细情况进行调整，以确保最佳的治疗效果。