口腔科病历的范文

病历编号: 2021/0501

患者姓名: 张三

年龄: 45岁

性别: 男性

职业: 办公室主任

主诉: 牙齿疼痛

现病史:

患者主诉左下颌牙齿疼痛已有一个星期。初始时疼痛并不严重，随着时间的推移，疼痛开始加剧，尤其在进食时加重。患者无发热、咀嚼困难、颌面部肿胀等症状。

既往史:

患者无特殊接触史，无过敏史。否认以往有类似症状，牙周炎、牙龈出血等口腔问题，并定期进行口腔清洁和检查。

家族史:

患者否认家族中有口腔疾病的病史。

个人史:

患者每天刷牙两次，使用牙线进行牙间清洁，并定期到口腔科检查口腔健康状况。平时饮食规律，注意口腔卫生。

体格检查:

口腔检查：

患者牙齿数量正常，口腔卫生良好。左下颌牙龈无明显红肿、出血等异常。检查左下颌窝牙，牙齿处有牙龈轻度红肿，压痛明显，但无明显脓液排出。

辅助检查:

患者进行口腔X线检查。检查结果显示左下颌窝牙存在龋坏，并且已经蔓延至牙髓。

诊断:

1. 左下颌窝牙龋髓炎

2. 口腔疼痛

治疗方案:

1. 清除龋齿：对患者进行左下颌窝牙的根管治疗，彻底清除龋齿和感染的牙髓。

2. 抗炎镇痛：给予口服抗生素和镇痛药物缓解炎症和疼痛症状。

3. 定期复查：安排患者定期到口腔科进行复查，观察治疗效果，如有需要可以进行进一步治疗。

注意事项和建议:

1. 加强口腔卫生：鼓励患者继续保持良好的口腔卫生习惯，定期刷牙、使用牙线和口腔漱口水，以避免口腔感染的发生。

2. 注意饮食习惯：建议患者避免过于硬的食物，以免对治疗后的牙齿造成不必要的压力。

3. 定期复查和检测：提醒患者遵守口腔科医生的治疗计划，并按时进行复查和检测，以便及时发现和处理口腔疾病的问题。

签字:

医生/日期: 李医生 / 2021年5月1日

病历

姓名：李先生 性别：男 年龄：45岁 职业：银行经理

主诉：牙齿疼痛一个月

现病史：

李先生于一个月前开始感到左侧下颌牙齿疼痛，疼痛时以夜间为重，伴有颌骨的胀痛感。疼痛程度逐渐加重，并伴有进食时咀嚼无力、噬肌痉挛和张口困难的症状。病情加重后，李先生前往本院口腔科就诊。

既往史：

无特殊口腔疾病史，全身健康。

个人史：

不吸烟，饮酒仅社交场合偶尔饮用。

家族史：

无口腔疾病史。

体格检查：

李先生自觉精神良好，食欲正常。口腔检查发现，左下颌牙龈出现红肿，并可见局部出血点。左下颌牙齿表面可见一颗深度龋坏的牙齿，并伴有牙髓炎的症状。左下颌颌骨触摸有轻微的胀痛感和压痛感。口腔摄影发现左下颌齿槽嵴周围有轻度骨质吸收的表现。

初步诊断：

1. 左下颌龋坏引发的牙髓炎；

2. 左下颌齿槽嵴周围轻度骨质吸收。

治疗方案：

建议李先生进行以下治疗方案：

1. 牙齿修复治疗：对左下颌深度龋坏的牙齿进行修复，恢复牙齿形态和功能。

2. 牙髓炎根管治疗：对左下颌牙髓炎进行根管治疗，清除牙髓病变组织，填充根管，防止细菌侵入。

3. 抗炎治疗：给予抗生素和消炎药物，以降低炎症反应和减轻疼痛。

4. 牙周治疗：针对局部骨质吸收，可考虑口腔洗浇、抗菌药物冲洗等治疗方法，以促进骨质再生。

预后与随访：

治疗后，李先生需要注意规范口腔卫生，避免进食辛辣刺激性食物，定期复查口腔情况。如有不适或病情反复，应及时就诊。

签字： 日期： 医生：XXX