跟腱断裂的病历范文

跟腱断裂的病历范文一

主诉：患者因右脚跟腱撕裂就诊。

现病史：患者，男性，35岁。患者于前一天的篮球比赛中发生了意外。当时，在跳起来尝试篮球扣篮的过程中，患者突然感到右脚跟部剧烈的疼痛，并立即倒地。患者当时无法站立，被队友扶到医务室就诊。拍摄了X光片，未发现明显骨折。经过初步询问和观察，初步怀疑为右脚跟腱断裂。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，体重正常。

家族史：无特殊遗传疾病。

体格检查：患者右脚跟部可见明显肿胀和挫伤，触摸时出现局部明显压痛。踝关节正常活动，但无法通过主动踮起。跖屈指数（Calf Squeeze Test）阳性。

辅助检查：X线片显示踝关节正常，跟腱部分断裂，已存在跟腱缺口。

初步诊断：右脚跟腱断裂。

治疗方案：

1. 保守治疗：如果患者年龄较大、身体条件较差或合并有其他疾病，可采取保守治疗，包括保护性石膏固定，以及物理治疗和康复训练。

2. 手术治疗：对于年轻、身体条件良好且需重度运动的患者，手术治疗是更好的选择。手术方式包括开放重构和内固定，或通过镜下腱脚腱缝合。

治疗计划：

患者经与家属充分沟通，明确选择手术治疗。计划进行开放跟腱重建手术。手术预定于明日上午进行。

注意事项：

1. 术前禁食禁饮，按医嘱进行空腹准备。

2. 服用术前化验单，包括血常规、凝血功能、肾功能、肝功能等检查。

3. 了解手术相关风险和术后康复知识，并确保患者及家属同意手术计划。

随访计划：

1. 术后第一天进行术后评估，包括伤口炎症情况、疼痛控制等。

2. 术后第一周进行伤口换药，并进行康复训练指导。

3. 术后第四周进行复查，评估伤口愈合和康复情况。

4. 术后三个月和六个月进行随访，评估康复效果，并指导后续康复锻炼计划。

签名：医生姓名       日期：20XX年X月X日

跟腱断裂的病历范文二

患者信息：

姓名：李明   年龄：45岁   性别：男

联系电话：12345678910

主诉：左脚跟腱断裂

现病史：

患者李明于一周前在健身房进行跑步锻炼时，突然感到强烈的疼痛和破裂感，随即倒地无法站立。当时左脚跟腱区域出现明显的肿胀和紫红色瘀血。患者向附近的医务人员寻求帮助，并被送至我院急诊科就诊。

既往史：

患者无明显的基础疾病史，无手术史。

体格检查：

患者神志清楚，表情痛苦。左脚跟腱区域明显肿胀，压痛明显。跟腱断裂处可触及明显的凹陷感。跖屈肌力降低，无法屈足。踝关节活动度受限。

辅助检查：

1. X线片：左踝关节取得正位和侧位X线片，显示左侧跟腱完全断裂。

2. MRI检查：左踝关节MRI显示跟腱断裂，周围软组织肿胀。

诊断：

左脚跟腱断裂

治疗方案：

采取非手术治疗方案。患者被告知需要佩戴石膏固定，禁止患者负重、屈足运动。同时，建议患者尽量保持卧床休息，避免腿部过度活动，以促进跟腱的愈合。

给予药物治疗方面，建议患者口服非甾体消炎药物（NS***Ds）以减轻疼痛和消退炎症。定期复查进展情况，并根据病情进行调整治疗方案。

随访计划：

1周后跟腱固定拆除，可开始进行康复训练。

2周后进行康复训练，包括跟腱拉伸和肌力锻炼。

6周后进行康复评估，评估跟腱的愈合情况和肌力恢复情况。

患者教育：

1. 完全遵循医嘱，限制活动以保护跟腱。

2. 在康复训练中，逐渐增加负重和屈足的程度，以促进肌力和功能的恢复。

3. 定期复查和随访，及时调整治疗方案。

附：医生签名 日期