眩晕症的病历范文

患者姓名：李华 性别：男 年龄：35岁

主诉：患者在过去一周内频繁出现眩晕症状，严重影响生活和工作。

现病史：患者一周前开始感觉头晕眼花，伴有恶心和呕吐。眩晕症状持续几分钟到几个小时不等，多发生于改变**、转头或起床时。并伴有耳鸣和听力下降的感觉。患者在症状发作时能感觉到房间旋转或自身旋转。除眩晕外，患者还出现一些全身症状，如头痛、恶心、呕吐、失眠等。根据患者描述，眩晕发作并非每天都发生，但近期发作较为频繁，且持续时间较长。

既往史：患者无明显过敏史，无手术史，无长期药物使用史。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好。

个人史：患者从事IT行业，工作时间较长，平时注意休息和运动。无家族性疾病史。

体格检查：患者体格检查时无明显体温、血压、心率异常。头部检查时无局部出血、肿胀等明显异常。神经系统检查时，患者的瞳孔对光反射正常，脑神经检查正常。听力检查时，患者呈现轻度听力下降，但无明显感染或外伤史。

诊断：经过详细的病史询问和体格检查，结合相关的临床症状，初步诊断为慢性良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。

治疗方案：建议患者进行进一步检查以明确眩晕的病因，排除其他病因导致的眩晕。同时，患者应避免头部突然改变位置，如起床时要慢慢坐起，头转动时要缓慢移动。推荐患者进行物理疗法，如良性位置性眩晕操、鲸鱼脑眼耳操等。另外，改善生活习惯也是治疗的重要方面，建议患者保持充足的睡眠，合理安排工作和休息时间，避免过度劳累。

随访计划：患者需定期复诊，观察症状的变化和疗效。如眩晕症状无明显好转，可能需要进一步的检查和干预治疗。

病历

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

主诉：频繁头晕，伴有恶心

病史：无明显不适史

过敏史：无

体格检查：

血压：130/80mmHg

体温：36.8℃

脉搏：78次/分钟

一般状况：意识清楚，精神可，自主呼吸，步态正常

神经系统检查：

瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颅神经未见异常，头颈部无压痛

诊断：眩晕症

现病史：

患者自述近两周来频繁出现头晕的症状，头晕时伴有恶心，无呕吐，头晕发作时站立不稳，需要依靠支撑物才能行走。晕眩发作时持续数秒钟至数分钟不等，发作后好转。无其他明显不适，无视力模糊、听力下降等症状。

既往史：

患者无明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：

患者家族无类似病史。

个人史：

患者无吸烟、饮酒史，无药物滥用史，无暴露于有害环境的工作或生活史。

体格检查：

患者体温正常，血压正常，脉搏正常。一般状况良好，意识清楚，精神可，自主呼吸，步态正常。神经系统检查中，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧瞳孔直径一致。颅神经检查未见异常，头颈部无压痛。

辅助检查：

由于患者症状比较明显，建议进行以下辅助检查：

- 血常规

- 尿常规

- 血生化学

- 头颅MRI或CT扫描

- 内耳功能检查

诊断与治疗：

结合患者的病史和体格检查结果，初步诊断为眩晕症。进一步辅助检查的结果将有助于明确诊断。

治疗方面，建议患者休息，避免过度劳累。同时，可以采取如下措施：

- 注意均衡饮食，加强营养，避免低血糖症状

- 避免突然转身或从卧姿位迅速起立，尽量减少头晕的发生机会

- 维持室内环境的稳定，避免过度曝光于明亮或昏暗的环境

- 如辅助检查结果明确了病因，可根据具体情况采取相应的治疗措施

患者需定期随访，如病情持续恶化或其他症状出现，应及时就医。

以上为本次病历内容，仅供参考。具体治疗需结合医生诊断及个体情况进行治疗。请遵循医生的建议，并按医嘱用药。若有任何不适症状，请及时告知医生。