护理文书的书写范文

护理文书的书写范文一 

护理文书的书写是护理工作中非常重要的一项工作，它记录了护理过程中的关键信息，对于病情观察、病情分析以及后续护理计划的制定都起着重要的作用。下面是一篇护理文书的书写范文，希望对大家有所帮助。

【范文】

病历号：XXX   姓名：XXX   年龄：XXX   性别：XXX

主诉：XXX

入院日期：XXXX年XX月XX日   出院日期：XXXX年XX月XX日

【一、入院记录】

患者于XX年XX月XX日入院，主诉XXXX。具体病史如下：

1. 既往史：XX年XX月患有XXX，治疗情况良好。无肝病、心脏病等慢性疾病史。

2. 现病史：患者于XX年XX月XX日出现XXXX（具体症状），伴有XXX（其他相关症状），就诊于XXX医院，经过XXX治疗无明显效果，故转诊至本院。

3. 体格检查：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，无明显呼吸困难、气促等症状。心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，心肺听诊无明显异常，肺部无湿啰音，腹部平坦，无压痛。

4. 辅助检查：血常规：WBC XXXX，Hb XXX，PLT XXX；肝功能：ALT XX，AST XX，TB XX，DB XX；心电图：心律齐，无异常。

【二、诊断】

初步诊断：XXXX

鉴别诊断：XXX、XXX

【三、治疗计划】

1. 给予XXXX治疗。

2. 观察患者病情变化，监测体温、血压、呼吸频率等生命体征。

3. 按医嘱给予药物治疗，包括抗生素、解热药等。

4. 给予患者心理护理和营养支持，注意通风、保持床位整洁。

【四、护理过程记录】

日期：XXXX年XX月XX日

患者于今日XX时XX分出现XXXX症状，给予XXX处理，症状稍有缓解。监测生命体征，体温36.5℃，血压XXX/XXXmmHg，呼吸频率XX次/分。患者情绪平稳，与家属保持良好的沟通。

日期：XXXX年XX月XX日

患者症状进一步恶化，呼吸困难加重，给予XXX处理并及时呼叫医生。监测生命体征，体温37.2℃，血压XXX/XXXmmHg，呼吸频率XX次/分。

【五、出院记录】

患者于XXXX年XX月XX日病情好转，生命体征稳定，症状减轻。出院时指导患者继续康复锻炼，同时强调定期复查以及按时服药。

【六、随访计划】

患者出院后，将进行电话随访，了解其病情恢复情况，解答患者和家属的疑问。

以上是一份护理文书的书写范文，希望对护理工作有所帮助。在实际书写中，应注意书写规范、准确记录护理过程和处理措施，以及及时更新患者的病情变化。

护理文书是护理人员在工作过程中必不可少的重要文件之一，它记录和反映了患者的病情、护理措施和效果等重要信息。下面是一份护理文书的书写范文，以供参考：

护理文书的书写范文二

日期：2021年10月15日

患者信息：

姓名：李先生

性别：男

年龄：56岁

住院号：1234567

主诉：李先生因胸闷、呼吸困难入院，伴有咳嗽和咳痰。

病情描述：李先生入院时血压140/90mmHg，心率86次/分钟，体温37.2℃。肺部听诊可闻及散在湿罗音，呼吸音粗糙。血氧饱和度为93%。心电图显示有ST段改变。实验室检查发现李先生的白细胞计数升高，C-反应蛋白水平升高，肺部CT显示左侧肺部有感染性病变。

护理措施：

1. 给予吸氧治疗：将氧气导管插入患者鼻腔，流量设置为2L/分钟，监测血氧饱和度，保持在95%以上。

2. 给予抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗生素进行治疗，每日定时给药，并监测患者的病情和药物不良反应。

3. 注册清除痰液：通过使用吸痰器，定期护理人员进入李先生的气道，帮助清除痰液，以改善患者的呼吸状况。

4. 监测生命体征：每4小时测量一次患者的血压、心率、体温和呼吸频率，并记录在护理记录单上，以及时发现和处理异常情况。

5. 提供心理支持：鼓励李先生通过交流和倾诉来释放焦虑和紧张情绪，并提供必要的心理援助和支持，以帮助他积极应对疾病。

护理效果：

经过综合治疗，李先生的症状明显改善，胸闷和呼吸困难减轻，咳嗽和咳痰明显减少。血压稳定在正常范围，心率和体温也恢复正常。肺部听诊未发现明显湿罗音，呼吸音清晰。血氧饱和度提高到97%。患者情绪稳定，配合治疗。

护理记录：

10月15日，李先生入院，完成护理评估，制定了相应的护理计划，并及时实施。每4小时监测生命体征，记录结果在护理记录单上。给予吸氧治疗、抗生素治疗和吸痰治疗，并及时观察和评估疗效。同时，与李先生进行沟通和心理支持，鼓励他保持良好的情绪和配合治疗。护理过程中，注意个体差异，及时调整护理方案。

【结语】

护理文书的书写对于患者治疗和护理工作的顺利进行至关重要。护理人员需要准确记录患者的信息、执行的护理措施、疗效评估等内容，并通过清晰的语言和规范的格式进行书写。这样不仅能够帮助护理人员更好地了解患者的病情和护理过程，也能提供有效的参考和交流依据。因此，护理人员在书写护理文书时务必认真细致，注意字迹清晰、内容准确、规范规范。