心力衰竭的病历书写范文

病历

姓名：李某 年龄：65岁 性别：男 就诊日期：2022年4月1日

主诉：

李某，男性，老年人，患有高血压、糖尿病等基础性疾病。近期频繁出现胸闷、呼吸困难、活动耐受减退等症状，故前来本院就诊。主诉近一周来逐渐加重，且伴有水肿和夜间尿频。

现病史：

患者近期病情逐渐加重，表现为胸闷、呼吸困难，尤以活动后更为明显。患者有轻度咳嗽，咳痰为白色稀痰。同时，患者全身出现水肿，主要分布在双下肢和腹部。夜间尿频，尿量减少。过去一周来，患者体重下降了3kg。

既往史：

患者有高血压、糖尿病、心功能不全等疾病史，长期口服降血压和降糖药物治疗。曾因心肌梗死住院治疗，无手术史。无过敏史。家族史无特殊。

个人史：

患者有吸烟史，每天吸烟20支，吸烟历史20年；戒烟史2年。饮酒史无。

体格检查：

患者面色苍白，全身水肿，腹部轻度压痛。生命体征：体温36.5°C，脉搏100次/分，呼吸22次/分，收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg。心率不齐，心律不齐，心率80次/分。心音弱，可闻及舒张期奔马律音。

辅助检查：

心电图显示心室肥大、心肌缺血和早搏。心超检查显示左心室收缩功能降低，射血分数35%。B超显示心脏扩大、肺部充血。

初步诊断：

心力衰竭

治疗：

1. 心力衰竭的基本治疗：给予氧疗，控制水钠摄入，限制液体摄入，低盐饮食，应用利尿药。

2. 支持疗法：给予干预药物，如ACEI、ARB、β受体阻滞剂，利尿剂。

3. 根据病情，考虑药物治疗和介入治疗。

后续计划：

进行进一步的检查，包括心脏彩超、心电图和心脏血液检查，以评估心功能和明确病因。同时，密切观察患者病情变化，定期随访并调整治疗方案。指导患者采取良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，适量运动，避免精神紧张。如出现病情恶化或加重的状况，请及时就诊或拨打急救电话。

以上病历仅供参考，具体治疗方案应由医生根据患者实际情况制定，患者应遵循医生的指导进行治疗。

【病历书写范文】

病历编号：XXXXXX

姓名：XX 性别：XX 年龄：XX

主诉：呼吸困难、心慌

现病史：患者XX年前出现呼吸困难、心慌，并逐渐加重，近3个月来症状较为明显。患者于今日上午至本院急诊就诊。

既往史：患者无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史。

家族史：无心脏病、高血压等遗传性疾病家族史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，无药物过敏史。

体格检查：

一般情况：患者意识清楚，表情焦虑，肢体无浮肿。

心电图：窦性心律未见异常ST-T改变。

心音：心率维持在110次/分钟，心音增强，第二心音可听到旁边。

肺部听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心肺病理体征：未见杂音、震颤及心包摩擦感。

辅助检查：

心肌酶谱：CK-MB正常。

心电图：轻度ST-T改变。

心脏超声：心脏结构未见明显异常，LVEF为55%。

心肌断层扫描：显示心肌灌注异常，心肌代偿能力下降。

初步诊断：心力衰竭

治疗方案：

1. 给予吸氧，维持氧合；

2. 应用利尿剂，如**等，促进排尿；

3. 口服血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利等，降低心脏后负荷；

4. 口服β受体阻滞剂，如美托洛尔等，减少心脏负荷；

5. 注意卧床休息，避免剧烈运动。

随访计划：

1. 患者于三天后复查心电图，以评估心脏功能；

2. 患者于七天后再次复查心肌断层扫描，进一步评估心脏代偿能力；

3. 根据随访结果，调整治疗方案。

注意事项：

1. 配合治疗，定期复查；

2. 遵医嘱，按时服药；

3. 避免劳累，保持良好的心理状态；

4. 减少盐摄入，控制饮食。

综述：

心力衰竭是一种常见疾病，通过患者的病历记载及相关检查结果，初步诊断为心力衰竭。通过给予氧气、利尿剂等治疗方案，旨在改善患者的症状，提高心脏功能。在随访过程中，根据患者的病情变化，调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。患者应积极配合治疗，并注意日常生活中的饮食、运动等方面的调整。