慢阻肺的完整病历范文

患者基本信息：张某，男，71岁，农民。

主诉：咳嗽、气促，反复加重5年。

现病史：患者5年前因咳嗽、气促到附近医院就诊，被诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。患者曾有吸烟史，每天吸烟约20支，吸烟史超过40年。患者开始时只有偶尔咳嗽和气促的症状，但随着时间推移，症状逐渐加重，尤其在活动时更明显。患者尝试过多种治疗方法，包括使用支气管扩张剂和吸入类固醇等，但症状仍然未能缓解。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。无手术史。

家族史：无家族史。

个人史：患者长期从事农活，长时间暴露在灰尘和粉尘环境中。

体格检查：查体时患者全身皮肤正常色泽，呼吸平稳，神志清楚。口唇和指甲床发绀，呼吸频率25次/分钟，心率80次/分钟，血压120/80 mmHg。心肺听诊未闻及异常心音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。

辅助检查：肺功能检查显示患者气流受限，弥散功能降低。动脉血气分析显示动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SpO2）降低。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

治疗方案：按照COPD的治疗指南，给予支气管扩张剂和吸入类固醇，并指导患者进行肺功能锻炼。同时，为了改善氧合功能，建议患者进行氧疗。

随访：患者定期随访，观察病情变化，评估疗效和不良反应。根据患者的病情发展、症状缓解情况和肺功能检查等结果，调整治疗方案和剂量。

讨论：慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性呼吸系统疾病，通常与吸烟、空气污染和长期暴露在有害气体和颗粒物的环境中有关。本例患者符合COPD的典型临床表现，包括长期吸烟史、咳嗽、气促，肺功能检查和动脉血气分析结果也支持该诊断。

结论：慢性阻塞性肺疾病是一种慢性进行性疾病，需要长期治疗和管理。早期诊断和积极治疗可以改善患者的生活质量和预后。患者在治疗过程中应积极参与肺功能锻炼，戒烟和改善环境因素以减少诱因的影响，定期随访并及时调整治疗方案。

病历：慢性阻塞性肺病（COPD）患者病历

姓名：李明 性别：男 年龄：65岁

主诉：

1. 咳嗽、咳痰伴有气急，已持续2年。

2. 活动耐力下降，无法完成日常生活活动。

3. 体重下降、食欲不振。

现病史：

患者李明于两年前开始出现咳嗽、咳痰及气急的症状，逐渐加重，并伴有胸闷胸痛的感觉。患者最初未引起重视，以为只是普通的感冒引起的呼吸道感染。然而，由于症状逐渐加重，患者的活动耐力明显下降，经常感到疲倦和无力，并无法完成日常生活活动。患者还出现了食欲不振和体重下降的情况。

既往史：

患者有长期吸烟史，此外无其他明显疾病史。无心脏病、高血压等相关疾病史。

家族史：

患者的父亲有慢性呼吸道疾病史，但没有其他明显家族遗传疾病史。

个人史：

患者长期吸烟，约40年，每天平均吸烟20支。患者曾有戒烟尝试，但都没有持续成功。患者尚未接受呼吸道相关疾病的相关检查和治疗。

体格检查：

患者体温36.8°C，血压135/85 mmHg，心率90次/分，呼吸频率25次/分。患者呼吸短促，额部略见出汗。肺部听诊可闻及双侧干湿性啰音及哮鸣音。无明显双侧肺部感染征象，心脏听诊正常，无杂音。

实验室检查：

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白降低。

动脉血气分析：pH正常，动脉氧分压(PaO2)降低，动脉二氧化碳分压(PaCO2)升高。

肺功能检查：FEV1/FVC明显降低，FEV1占预计值比例下降。

初步诊断：

根据患者的临床表现、吸烟史以及实验室检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺病（COPD）。

治疗计划：

1. 戒烟：患者应立即戒烟，并获得相关戒烟支持和指导。

2. 药物治疗：根据患者的病情，初步选择长效支气管扩张剂和糖皮质激素控制器进行治疗。

3. 营养支持：患者应适当增加营养摄入，饮食均衡，以提高机体免疫力。

4. 呼吸康复：患者应参加合适的呼吸康复训练，改善肺功能和增加活动耐力。

随访计划：

患者定期随访，观察病情变化，调整治疗方案，同时加强健康教育，强调戒烟的重要性，以减轻症状并防止疾病的进展。

以上是对慢性阻塞性肺病（COPD）患者的病历范文，仅供参考。实际病历应根据具体情况进行详细记录。