中医的入院病历范文

中医的入院病历范文一

姓名：张三    性别：男    年龄：60岁    住院号：XXXXXX

主诉：患者自述右下腹疼痛1个月。

现病史：患者1个月前出现右下腹疼痛，性质钝痛，常伴随呕吐，食欲不振，排便次数减少。未就诊过，疼痛逐渐加重。

既往史：患者无肝、肾、心脏等系统疾病史，无手术史。

家族史：患者家族无相关疾病史。

个人史：患者平时作息规律，饮食习惯健康。

实验室检查：

1.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞计数稍高。

2.肝功能：ALT、AST、总胆红素、总蛋白、白蛋白正常。

3.肾功能：尿素氮、肌酐正常。

4.血糖：正常。

5.肿瘤标志物：AFP、CEA、CA125、CA19-9均正常。

体格检查：

一般情况：患者精神状态可，呼吸平稳。

神经系统：生理反射、肌力、感觉正常。

心肺：心率72次/分，肺呼吸音清，无啰音。

腹部：腹肌紧张，压痛明显，右下腹有轻度叩击痛。

中医诊断：

辨证分型：肝胆湿热瘀阻型。

辨证依据：腹痛钝痛为本病特征，伴有呕吐、食欲不振等湿热症状，腹部压痛和叩击痛提示局部藏郁。体格检查及相关检查结果均无其他明显异常。

治疗方案：

1.中药治疗：清热利湿、活血祛瘀，方药为瓜蒌皮、郁金等。

2.中医调理：调整饮食，忌辛辣、油腻食物，多食蔬菜水果，适量运动，保持良好的生活习惯。

观察指标：

1.观察疼痛程度的变化。

2.观察胃肠功能的恢复情况。

3.观察腹部压痛和叩击痛的变化。

4.观察相关实验室检查指标的变化。

辅助检查建议：

1.腹部超声检查。

2.计算机断层扫描（CT）。

注意事项：

1.遵医嘱定时服药。

2.保持良好的饮食习惯和生活作息。

以上病历仅供参考，请医生和患者根据实际情况进行诊断和治疗。

中医的入院病历范文二

姓 名：XXX  年 龄：XX  性 别：X  职 业：XXX

入院日期：XXXX年X月X日                就诊界别：住院部

主诉：

患者主诉XX天前出现XX症状，如XX，伴有XX。症状进行性加重，未经治疗。

现病史：

患者XX天前出现XX症状，如XX，伴有XX。起初症状轻微，逐渐加重，患者未予治疗。近日病情进一步恶化，症状如XX，XX，XX，XX等。伴有XX，XX的不适感。患者常规的体温、血压、心率、呼吸等生命体征均无明显异常。

既往史：

1.以往健康状况良好，未患有重大疾病。

2.无手术史。

个人史：

1.无吸烟、喝酒等不良嗜好。

2.饮食习惯较为正常，无特殊不良饮食。

3.运动情况良好，每周进行适量有氧运动。

家族史：

无遗传疾病史。

体格检查：

患者精神状态良好，神志清楚。皮肤黏膜正常无黄染。颈软，心率有规律，心音清晰，肺呼吸音正常。腹壁柔软，无压痛，脂肪层正常分布。四肢无水肿，脉搏强弱一致。

辅助检查：

患者进行了以下辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等均在正常范围内。

2. 生化检查：肝功能、肾功能、血脂等指标均在正常范围内。

3. 心电图：心电图显示正常。

诊断：

根据患者的主诉、现病史、体格检查以及辅助检查结果，综合判断为XX疾病。

治疗计划：

针对患者的诊断，制定以下治疗计划：

1. 中药治疗：根据中医理论，给予中药XX，剂量为XX，频次为XX。具体疗程以病情观察情况进行调整。

2. 中医调理：结合患者具体情况，给予中医调理，包括饮食、作息、心理调节等。

3. 定期复查：每周进行复查，观察病情变化，调整治疗方案。

预后评估：

根据患者的年龄、病情、治疗情况等综合评估，预计患者的病情可以得到缓解，恢复期较为良好。

注意事项：

1. 建议患者遵守医嘱，按照规定方式和剂量使用药物。

2. 定期复查，及时报告病情变化，避免自行调整治疗方案。

签 名：                                                   时间：XXXX年X月X日